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再診時問診票

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当院では診察時間をより有意義なものにするため、
ご来院前に「再診時問診票」のご記入をお願いしております。
初診の方コチラより初診時問診票をご記入ください)

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調子はどうですか?問題がある場合はいつからどのような症状がありますか?

便通(毎日すっきり出ますか?軟便ではありませんか?)

睡眠(何時〜何時まで寝ていますか?寝付・中途覚醒・寝起き・多夢・夜間尿はどうですか?)

生理はどうですか?周期/痛み/塊・経血量/浮腫・便通/おりもの
(男性は空欄)

こころの状態はどうですか?(元気、楽しい、落ち込む、イライラ、不安、気力がでない、悲しいなど)

改善されたこと、悪くなったことの原因は何でしょうか。ご自身の生活や食事についてご記入ください。

その他何かあればお書きください。(薬の残量・次回受診の希望日など。次回予約を一度分だけ先におとりいただいても大丈夫です。)

当院の「個人情報保護方針」にご同意いただけますか。

contact@tsuyukusa.tokyo TEL 042-426-4838 原則予約制 開院日時は「ご予約」を参照ください。

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