再診時問診票

当院では診察時間をより有意義なものにするため、
ご来院前に「再診時問診票」のご記入をお願いしております。
（初診の方はコチラより初診時問診票をご記入ください）

サーバーの不調で問診が送信できない場合は
下記メール宛てに送信していただけますと助かります。

よろしくお願いいたします。

お名前 (必須)

メールアドレス (必須)

調子はどうですか？問題がある場合はいつからどのような症状がありますか？

便通（毎日すっきり出ますか？軟便ではありませんか？）

睡眠（何時〜何時まで寝ていますか？寝付・中途覚醒・寝起き・多夢・夜間尿はどうですか？）

生理はどうですか？周期／痛み／塊・経血量／浮腫・便通／おりもの （男性は空欄）

こころの状態はどうですか？（元気、楽しい、落ち込む、イライラ、不安、気力がでない、悲しいなど）

改善されたこと、悪くなったことの原因は何でしょうか。ご自身の生活や食事についてご記入ください。

その他何かあればお書きください。(薬の残量・次回受診の希望日など。次回予約を一度分だけ先におとりいただいても大丈夫です。）

当院の「個人情報保護方針」にご同意いただけますか。ご同意いただける場合は、左のチェックボックスにチェックを入れてください。