西洋医学と東洋医学の保険診療 内科 漢方内科 心療内科 皮膚科 アレルギー科 つゆくさ医院

再診時問診票

  • HOME »
  • 再診時問診票

当院では診察時間をより有意義なものにするため、
ご来院前に「再診時問診票」のご記入をお願いしております。
初診の方コチラより初診時問診票をご記入ください)

 

ただいまサーバーの不調で問診が送信できないことがあります。

その際は下記メール宛てに送信していただけますと助かります。

tsuyukusaiin@gmail.com

よろしくお願いいたします。申し訳ございません。

 

お名前 (必須)

メールアドレス (必須)

調子はどうですか?問題がある場合はいつからどのような症状がありますか?

便通(毎日すっきり出ますか?軟便ではありませんか?)

睡眠(何時〜何時まで寝ていますか?寝付・中途覚醒・寝起き・多夢・夜間尿はどうですか?)

生理はどうですか?周期/痛み/塊・経血量/浮腫・便通/おりもの
(男性は空欄)

こころの状態はどうですか?(元気、楽しい、落ち込む、イライラ、不安、気力がでない、悲しいなど)

改善されたこと、悪くなったことの原因は何でしょうか。ご自身の生活や食事についてご記入ください。

その他何かあればお書きください。(薬の残量・次回受診の希望日など。次回予約を一度分だけ先におとりいただいても大丈夫です。)

当院の「個人情報保護方針」にご同意いただけますか。ご同意いただける場合は、左のチェックボックスにチェックを入れてください。

contact@tsuyukusa.tokyo TEL 042-426-4838 原則予約制 開院日時は「ご予約」を参照ください。

初診受付について

 当院の初診受付は通常1年程度お待ちいただいております。キャンセル待ちなどはございませんのでご了承ください。
===================================
 2020年8月までの初診受付は終了いたしました。(9月30日)
 2020年9月以降のご予約を受け付けています。
 詳細は初診予約をご参照ください。
===================================

サイト内検索

WEBサイト訪問者データ

  • 1463622総閲覧数:
  • 7428先週の閲覧数:
  • 15273月別閲覧数:
  • 1117179総訪問者数:
  • 5464先週の訪問者数:
  • 10996月別訪問者数:
  • 764一日あたりの訪問者数:
PAGETOP
Copyright © つゆくさ医院 All Rights Reserved.
Powered by WordPress & BizVektor Theme by Vektor,Inc. technology.