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初診時問診票

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 当院では初診時、お一人さま15~20分程度の診察となっております。限られた診療時間内の医療品質の向上のため、初診時に多岐に渡る問診票のご記入を御願いしております。来院時に手書きでも構いませんが、コチラからご入力いただくことで、診療の質は向上致しますので、是非ご記入ください。

お名前 (必須)

メールアドレス (必須)

ご連絡の取りやすい電話(必須)

ご住所(必須)

いつ頃からどのような症状でお困りですか?なるべくたくさん詳細に御記入ください。

これまでにかかった風邪以外の病気や怪我を教えてください。特に手術、アレルギー、喘息の既往、高血圧、不整脈など

現在内服している常用薬/頓服薬や健康食品、および現在定期通院している病院があれば教えてください。

お酒・タバコなどの嗜好品は摂取しますか?またその量(一日・一週間あたり)を教えてください。

便通はいかがですか?(便秘ぎみ/軟便ぎみ、あるいは便秘と下痢を繰り返すなど)

睡眠はいかがですか?夜トイレに行く(回数も)/寝付きにくい/途中で起きてしまう/ぐっすり眠れない/早朝におきてしまう/寝起きが悪い/夢が多い
etc.

生理はどうですか?周期/痛み/塊・経血量/浮腫・便通/おりもの
(男性の方は空欄で、閉経後の方は若い頃のことと、閉経時期を教えてください)

頭痛などの痛みがある場合、その場所と頻度、よく出る時間帯などなるべく詳細に御記入ください。

現在の生活状況を教えてください。(何人暮らしか、子供は何歳か、ご職業、お悩み等があれば可能な範囲でお書きください)

当院では有料広告をしていません。当院をどのようにしてお知りになられましたか?

その他、何かご要望・ご質問などあれば御記入ください。

 当院の「個人情報保護方針」に同意いただけますか。

contact@tsuyukusa.tokyo TEL 042-426-4838 原則予約制 開院日時は「ご予約」を参照ください。

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