初診時問診票

　当院では初診時、お一人さま20~30分程度の診察となっております。限られた診療時間内の医療品質の向上のため、初診時に多岐に渡る問診票のご記入を御願いしております。来院時に手書きでも構いませんが、コチラからご入力いただくことで、診療の質は向上致しますので、是非ご記入ください。

お名前 (必須)

メールアドレス (必須)

ご連絡の取りやすい電話番号(必須)

郵便番号(必須)

ご住所(必須)

ご予約日時 (必須)　例：2024/4/25 10:00

いつ頃からどのような症状でお困りですか？なるべくたくさん詳細に御記入ください。

これまでにかかった風邪以外の病気や怪我を教えてください。特に手術、アレルギー、喘息の既往、高血圧、不整脈など

ご家族の病気について教えてください。特にアレルギー、喘息、高血圧、高脂血症、ガン、脳卒中、心筋梗塞、不整脈、精神疾患など

現在内服している常用薬／頓服薬や健康食品、および現在定期通院している病院があれば、薬剤名の詳細と量などを教えてください。

お酒・タバコなどの嗜好品は摂取しますか？またその量（一日・一週間あたり）を教えてください。

便通はいかがですか？（便秘ぎみ／軟便ぎみ、あるいは便秘と下痢を繰り返すなど）

睡眠はいかがですか？夜トイレに行く(回数も）／寝付きにくい／途中で起きてしまう／ぐっすり眠れない／早朝におきてしまう／寝起きが悪い／夢が多い
etc.

生理はどうですか？周期／痛み／塊・経血量／浮腫・便通／おりもの
（男性の方は空欄で、閉経後の方は若い頃のことと、閉経時期を教えてください）

頭痛などの痛みがある場合、その場所と頻度、よく出る時間帯などなるべく詳細に御記入ください。

こころの状態はいかがですか？（無気力・落ち込み・イライラ・生理前の不調・過食など）

現在の生活状況を教えてください。(何人暮らしか、子供は何歳か、ご職業、お悩み等があれば可能な範囲でお書きください）

当院では有料広告をしていません。当院をどのようにしてお知りになられましたか？

その他、何かご要望・ご質問などあれば御記入ください。

　当院の「個人情報保護方針」に同意いただけますか。ご同意いただける場合は、左のチェックボックスにチェックを入れてください。（ご同意いただけない場合は、当院での診察はお断りさせていただいておりますので、ご了承ください。）