カウンセリング問診票

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ご予約日時 (必須)　例：2024/4/25 10:00

調子はどうですか？問題がある場合はいつからどのような症状がありますか？

便通（毎日すっきり出ますか？軟便ではありませんか？）

睡眠（寝付・中途覚醒・寝起き・多夢・夜間尿はありますか？）

生理はどうですか？周期／痛み／塊・経血量／浮腫・便通／おりもの
（男性は空欄）

こころの状態はどうですか？（イライラしたこと、つらかったこと・楽しかったことなどもご記入ください。）

今回のカウンセリングで話題の中心にしたいことについてご記入ください。（診療の時間が限られてしまうため、特にお話になりたいことがありましたら、詳細をご記入ください。）

その他何かあればお書きください。

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