西洋医学と東洋医学の保険診療 内科 漢方内科 心療内科 皮膚科 アレルギー科 つゆくさ医院

カウンセリング問診票

  • HOME »
  • カウンセリング問診票
当院では診察時間をより有意義なものにするため、 ご来院前の問診票のご記入をお願いしています。

カウンセリングは水曜日に完全予約制で行っております。
現在ご予約枠がないため、1ヶ月半程度は通常診療の漢方治療のみになってしまう状況です。
初診時は、通常診療をご予約・受診いただき
診察時に医師に相談していただけますようよろしくお願い致します。
(問診票にカウンセリング希望の旨、ご記入ください。)

お名前 (必須)

メールアドレス (必須)

調子はどうですか?問題がある場合はいつからどのような症状がありますか?

便通(毎日すっきり出ますか?軟便ではありませんか?)

睡眠(寝付・中途覚醒・寝起き・多夢・夜間尿はありますか?)

生理はどうですか?周期/痛み/塊・経血量/浮腫・便通/おりもの
(男性は空欄)

今回のカウンセリングで話題の中心にしたいことについてご記入ください。

その他何かあればお書きください。

当院の「個人情報保護方針」にご同意いただけますか。

contact@tsuyukusa.tokyo TEL 042-426-4838 原則予約制 開院日時は「ご予約」を参照ください。

PAGETOP
Copyright © つゆくさ医院 All Rights Reserved.
Powered by WordPress & BizVektor Theme by Vektor,Inc. technology.