再診時問診票

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ご予約日時 (必須)　例：2024/4/25 10:00

調子はどうですか？問題がある場合はいつからどのような症状がありますか？

便通（毎日すっきり出ますか？軟便ではありませんか？）

睡眠（何時〜何時まで寝ていますか？寝付・中途覚醒・寝起き・多夢・夜間尿はどうですか？）

生理はどうですか？周期／痛み／塊・経血量／浮腫・便通／おりもの
（男性は空欄）

こころの状態はどうですか？（元気、楽しい、落ち込む、イライラ、不安、気力がでない、悲しいなど）

改善されたこと、悪くなったことの原因は何でしょうか。ご自身の生活や食事についてご記入ください。

その他何かあればお書きください。(薬の残量・次回受診の希望日など。次回予約を一度分だけ先におとりいただいても大丈夫です。）

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