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カウンセリング問診票

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当院では診察時間をより有意義なものにするため、 ご来院前の問診票のご記入をお願いしています。

カウンセリングは隔週木曜日に完全予約制で行っております。

お名前 (必須)

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調子はどうですか?問題がある場合はいつからどのような症状がありますか?

便通(毎日すっきり出ますか?軟便ではありませんか?)

睡眠(寝付・中途覚醒・寝起き・多夢・夜間尿はありますか?)

生理はどうですか?周期/痛み/塊・経血量/浮腫・便通/おりもの
(男性は空欄)

こころの状態はどうでしたか?(イライラしたこと、つらかったこと・楽しかったことなどもご記入ください。)

今回のカウンセリングで話題の中心にしたいことについてご記入ください。

その他何かあればお書きください。

当院の「個人情報保護方針」にご同意いただけますか。

contact@tsuyukusa.tokyo TEL 042-426-4838 原則予約制 開院日時は「ご予約」を参照ください。

初診受付について

 当院の初診受付は通常6〜7か月程度お待ちいただいております。キャンセル待ちなどはございませんのでご了承ください。
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 2019年内の初診受付は終了いたしました。(6月28日)
 2020年1月以降のご予約を受け付けています。
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15歳以下で漢方やカウンセリングなどによる精神科受診希望の方は、病状を詳記の上、メール(contact@tsuyukusa.tokyo)にてご連絡ください。早めの受診ができるように調整いたします。

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