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カウンセリング問診票

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当院では診察時間をより有意義なものにするため、 ご来院前の問診票のご記入をお願いしています。

カウンセリングは隔週木曜日に完全予約制で行っております。

お名前 (必須)

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調子はどうですか?問題がある場合はいつからどのような症状がありますか?

便通(毎日すっきり出ますか?軟便ではありませんか?)

睡眠(寝付・中途覚醒・寝起き・多夢・夜間尿はありますか?)

生理はどうですか?周期/痛み/塊・経血量/浮腫・便通/おりもの
(男性は空欄)

こころの状態はどうでしたか?(イライラしたこと、つらかったこと・楽しかったことなどもご記入ください。)

今回のカウンセリングで話題の中心にしたいことについてご記入ください。

その他何かあればお書きください。

当院の「個人情報保護方針」にご同意いただけますか。

contact@tsuyukusa.tokyo TEL 042-426-4838 原則予約制 開院日時は「ご予約」を参照ください。

初診受付について

当院の初診受付は2年程度お待ちいただいております。
キャンセル待ちなどはございませんのでご了承ください。
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2020年1月9日の時点で
2022年1月までの初診受付は終了いたしました。
2022年2月以降のご予約を受け付けています。
予約料は半年前の予約取得日まで発生いたしません。
詳細は初診予約をご参照ください。
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