カウンセリング問診票

カウンセリングは隔週木曜日に完全予約制で行っております。

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調子はどうですか？問題がある場合はいつからどのような症状がありますか？

便通（毎日すっきり出ますか？軟便ではありませんか？）

睡眠（寝付・中途覚醒・寝起き・多夢・夜間尿はありますか？）

生理はどうですか？周期／痛み／塊・経血量／浮腫・便通／おりもの
（男性は空欄）

こころの状態はどうでしたか？（イライラしたこと、つらかったこと・楽しかったことなどもご記入ください。）

今回のカウンセリングで話題の中心にしたいことについてご記入ください。

その他何かあればお書きください。

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