西洋医学と東洋医学の保険診療 内科 漢方内科 心療内科 皮膚科 アレルギー科 つゆくさ医院

カウンセリング問診票

  • HOME »
  • カウンセリング問診票
当院では診察時間をより有意義なものにするため、 ご来院前の問診票のご記入をお願いしています。

カウンセリングは隔週木曜日に完全予約制で行っております。

お名前 (必須)

メールアドレス (必須)

調子はどうですか?問題がある場合はいつからどのような症状がありますか?

便通(毎日すっきり出ますか?軟便ではありませんか?)

睡眠(寝付・中途覚醒・寝起き・多夢・夜間尿はありますか?)

生理はどうですか?周期/痛み/塊・経血量/浮腫・便通/おりもの
(男性は空欄)

こころの状態はどうでしたか?(イライラしたこと、つらかったこと・楽しかったことなどもご記入ください。)

今回のカウンセリングで話題の中心にしたいことについてご記入ください。

その他何かあればお書きください。

当院の「個人情報保護方針」にご同意いただけますか。

contact@tsuyukusa.tokyo TEL 042-426-4838 原則予約制 開院日時は「ご予約」を参照ください。

初診受付について

 当院の初診受付は通常1年程度お待ちいただいております。キャンセル待ちなどはございませんのでご了承ください。
===================================
 2020年8月までの初診受付は終了いたしました。(9月30日)
 2020年9月以降のご予約を受け付けています。
 詳細は初診予約をご参照ください。
===================================

サイト内検索

WEBサイト訪問者データ

  • 1463611総閲覧数:
  • 7417先週の閲覧数:
  • 15262月別閲覧数:
  • 1117169総訪問者数:
  • 5454先週の訪問者数:
  • 10986月別訪問者数:
  • 764一日あたりの訪問者数:
PAGETOP
Copyright © つゆくさ医院 All Rights Reserved.
Powered by WordPress & BizVektor Theme by Vektor,Inc. technology.